Рак печени

Рак печени — злокачественная опухоль, поражающая печень. Злокачественное поражение печени может быть первичным, то есть исходящим из клеток печеночных структур, и вторичным — разрастание в печени вторичных метастатических опухолевых узлов из раковых клеток, занесенных в печень из других внутренних органов. Среди первичных злокачественных опухолей печени наиболее часто (в 90% случаев) стречается гепатоцеллюлярный (печоночноклеточный) рак, ГЦР. Метастатические опухоли печени регистрируют в 20 раз чаще, чем первичные, поскольку, через печень, как через фильтр, проходит кровь, идущая от внутренних органов. В целом более 60% метастазов печени имеют колоректальное происхождение. Каждый год в России диагностируется св. 6 тыс. новых случаев первичного рака печени; а из 46 тыс. впервые выявленных больных колоректальным раком от 20 до 50% больных уже имеют метастазы в печень. Мужчины заболевают раком печени в 4 раза чаще, чем женщины, причем, это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 40 лет. По сравнению с тенденциями при многих видах злокачественных опухолей, количество больных раком печени продолжает расти наряду со смертностью.

Диагностика

Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Из других методов диагностики широко применяются радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени, компьютерная томография, МРТ, лапароскопия с прицельной биопсией печени, спленопортография, аортография, селективная целиакография.

Принципы лечения

Выбор метода лечения зависит от типа опухоли, состояния организма и других параметров, определить которые возможно только при тщательном обследовании больного.

Выделяют 4 основных вида лечения больных опухолями печени:
  1. Хирургическое лечение: резекция печени, гепатэктомия с ортотопической трансплантацией печени;
  2. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение, в т.ч. радиочастотная аблация (РЧА) опухоли, криодеструкция, микроволновая фокусная деструкция, ультразвуковая фокусная деструкция, другие виды локального циторедуктивного лечения, сочетанное локальное циторедуктивное лечение;
  3. Внутрисосудистое чрескатетерное (ретгеноэндоваскулярное) лечение, в т.ч. химиоэмболизация печёночной артерии (ХЭПА), масляная химиоэмболизация печёночной артерии (МХЭПА), регионарная радиотерапия, сочетанное внутрисосудистое чрескатетерное лечение;
  4. Системное лекарственное лечение: цитостатическая химиотерапия, иммунотерапия, гормональное лечение, биотерапия (генная терапия, противоопухолевая вакцинотерапия.

Имеются также данные о применении комбинированного лечения. Применение внешней лучевой терапии крайне ограничено из-за низкой толерантности печени к этому воздействию.

Хирургическое лечение

При определении тактики лечения первичных злокачественных опухолей или метастатических опухолей печени стратегия строится на комбинированном воздействии на опухолевый процесс, т.е. системном лечении. В основе хирургического этапа лечения опухолевых поражений печени — максимально возможное удаление первичной опухоли и всех определяемых метастазов. Выделяются обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия простая и расширенная), сегментарные резекции печени (чаще всего IV сегмент, II и III сегменты, VIII сегмент, VI-VII сегменты, редко I сегмент) и атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции).

В случаях поражения одной из долей печени выполняется стандартная или расширенная обширная резекция (право- или левосторонняя). При поражении обеих долей печени выполняется гемигепактэктомия на стороне большего объёма поражения, на стороне меньшего по объёму поражения проводится сегментэктомия или локальное воздействие на опухолевые узлы различными видами деструкции (например, радиочастотная аблация), при этом количество остающихся узлов должно быть не более 3-х и размеры их должны быть небольшими. Гемигепатэктомия и деструкция опухолевых узлов выполняются одномоментно, при ограниченных возможностях больного деструкция опухолевых узлов проводится через 2–3 недели после гемигепатэктомии.

Сегментэктомия является единственно возможной операцией при ререзекции печени, когда первым вмешательством была гемигепатэктомия. И, наконец, сегментэктомия показана для лучшего доступа к зоне слияния желчных протоков в области ворот печени, а также при операциях по поводу рака желчного пузыря.

При первичном раке печени может быть рассмотрен вопрос о трансплантации. К сожалению, у большинства людей после пересадки печени возникает рецидив рака. Однако некоторые из них после операции по пересадке живут довольно долго, особенно если опухоли в удаленной печени были небольшого размера.

За последнее десятилетие расширились показания к оперативному лечению вторичных (метастатических) опухолей печени. На сегодняшний день уже считается общепризнанным, что солитарные и единичные метастазы колоректального рака являются показанием к хирургическому лечению как этап комбинированного лечения. При метастазах рака толстой кишки в печень предпочтение отдаётся сегментэктомиям, если размер опухолевого узла не превышает 4 см и опухоль расположена в пределах сегмента. По мнению многих хирургических школ, этого принципа следует придерживаться как при первичном, так и при метастатическом раке печени. Но прогностической зависимости этого фактора и отдалённых результатов хирургического лечения не выявлено. Хирургическое лечение метастазов в печень неколоректального рака рассматривается пока бессистемно и, как правило, при неэффективности или исчерпанных возможностях химиотерапии. Целесообразность такого направления комбинированного лечения обсуждается и находится пока на этапе накопления опыта.

Послеоперационная летальность составляет 2–16%, однако у пациентов с циррозом печени она превышает 25%. Пятилетняя выживаемость колеблется от 10 до 59%. Рецидив заболевания в первый год после операции составляет 20–64%, через 3 года — 57–81%, через 5 лет — 74–100%. Выполнить повторную резекцию печени по поводу рецидива удается у 10–44% больных, при этом 5-летняя выживаемость составляет 40–56%.

Локальное аблативное лечение

По данным статистики, лишь небольшая часть (до 20% первичных и до 40% метастатических) опухолевых поражений печени радикально операбельны. У больных, неизлечимых радикальным хирургическим путем, применяют один из видов локального абалтивного лечения.

Одним из наиболее популярных видов локального аблативного лечения является радиочастотная аблация (РЧА). Особые успехи отмечены в лечении одиночных (до 5 очагов) опухолей печени. Метод РЧА относится к электрохирургическим процедурам. При РЧА активный электрод вводится в опухоль и распространяет вокруг себя радиочастотный переменный ток. Имеющиеся в клетках опухоли заряженные частицы (ионы) колеблются в переменном электромагнитном поле. Эти микродвижения внутриклеточных структур разогревают клетку до коагуляции. Температура внутри очага становится выше 50°С и вызывает коагуляционный некроз ткани.

Целью РЧА является коагуляция всего объема опухолевой ткани. Полученный коагулят впоследствии замещается соединительной тканью. РЧА привлекает простотой выполнения и кратковременностью процедуры, малым количеством осложнений и низкой летальностью, большим объемом коагулируемой ткани. Трехлетняя выживаемость после РЧА достигает 54%, частота локального рецидивирования — 2,2–38%.

Чрезкожная РЧА метастазов в печени позволяет добиться 5-летней выживаемости у 40% пациентов. При этом больные, перенесшие чрезкожную РЧА, имеют гораздо меньше хирургических осложнений и лучше качество жизни в этот период. Следует еще раз подчеркнуть, что изначально они относились к группе больных, не имевших шанса быть радикально прооперированными, а срок жизни их обычно ограничивался от 6 до 12 месяцев.

Новым методом, позволяющим выполнять аблацию опухолей размером св. 5 см является микроволновая аблация.

Внутрисосудистое чрескатетерное лечение

Не теряет актуальности в лечении неоперабельного ГЦР химиоэмболизация печёночной артерии (ХЭПА), сочетающая цитостатическое и ишемическое повреждение опухоли. При неоперабельном ГЦР частота реакции опухоли на лечение (уменьшение объема или исчезновение) составляет 29–62% при 1-летней выживаемости 50–76%, 5-летней — 21–27%. Частота осложнений составляет 23%, летальность — 4,3%. Предоперационная ХЭПА не является рутинной процедурой, однако у определенной группы больных с достаточным функциональным резервом печени она в сочетании с резекцией может увеличить частоту радикального излечения.

Химиоэмболизация микросферами DC Bead основана на введении в питающие опухоль артерии микросфер, с адсорбированном на них химиопрепаратом (доксорубицин). В отличии от традиционной масляной химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА) с применением препарата липиодол, данная методика обладает следующими достоинствами:
  • воздействие оказывается селективно на опухолевую ткань;
  • время выведения химиопрепарата с поверхности микросфер составляет от 1 недели до 2 месяцев в зависимости от размера микросфер;
  • хемотоксичность практически отсутствует, т.к. концентрации химиопрепарата в системном кровотоке низкие (значительно ниже терапевтических при системной химиотерапии), поэтому возможно одномоментное введение больших доз доксорубицина (до 150 мг);
  • опухолевая ткань ишемизируется посредством микросфер из поливинилалкоголя (ПВА), при этом можно регулировать глубину ишемии опухоли, подбирая размер микросфер.

При лечении нерезектабельных метастазов рака толстой кишки в печень применяется химиоэмболизация микросверами DC Bead с иринотеканом.

Другим видом внутрисосудистого чрескатетерного лечения является регионарная радиотерапия (радиоэмболизация). Радиоэмболизация — это минимально-инвазивный метод, так называемая селективная внутренняя радиотерапия, при котором через паховую артерию к печени подводится катетер, через который в опухоль попадают микроскопические (диаметром ок. 32 микрона, треть толщины человеческого волоса) полимерные шарики — так называемые микросферы. Микросферы содержат радиоактивный элемент иттрий-90, который, попадая в печень, оседает в маленьких сосудах, питающих опухоль. Там микросферы в течение двух недель отдают свою радиоактивность, при этом уничтожая опухоль.

Наиболее эффективной такая терапия является для пациентов с метастазами колоректального рака в печени, которые не подлежат хирургическому удалению. Во время проведения селективной внутренней радиотерапии опухоль облучается «изнутри». В противоположность внешней лучевой терапии с помощью такой техники можно облучать раковые клетки более высокой дозой радиации, требуемой для уничтожения раковых клеток, при этом не нанося существенного вреда здоровым клеткам печени.

Внутриартериальная терапия микросферами, содержащими иттрий-90 не вызывает тяжелых побочных эффектов. Практически отсутствует постэмболизационный синдром, т.к. окклюзии печеночной артерии не происходит. Пациентов выписывают в тот же или на следующий день после процедуры. Что касается отдаленных результатов, то они приближаются к таковым при МХЭПА.

Системное лекарственное лечение

Эффективность различных цитостатиков (доксорубицин, эпирубицин (Фарморубицин), фторурацил, цисплатин, этопозид, митоксантрон) в режиме системной монохимиотерапии — в пределах 15–20%. Полихимиотерапия не улучшает результатов лечения. Некоторые обнадеживающие результаты получены при применении новых цитостатиков: паклитаксела, гемцитабина (Гемзар), иринотекан (Кампто), оксалиплатина, но необходимы дальнейшие исследования для оценки их эффективности.С конца 70-х годов XX века используется метод регионарного введения цитостатиков внутриартериально в печеночную артерию и ее ветви, либо через пупочную вену. Чаще всего применяются доксорубицин, фторурацил, митомицин. Тем не менее по данным систематизированного обзора опубликованных исследований по ГЦР, не было препаратов, которые могли быть рекомендованы для лечения ГЦР.

Регистрация в 2007 г. нового мультикиназного ингибитора Нексавара (сорафениб) к применению при ГЦР позволяет по-новому взглянуть на проблему лечения ГЦР. Нексавар нацелен как на сами опухолевые клетки, так и на сосудистую сеть опухоли, и является единственным мультикиназным ингибитором. Воздействие Нексавара происходит на различных клеточных уровнях и подавляет пролиферацию опухолевых клеток и васкуляризацию (рост сосудов) опухоли — два важных процесса, которые обеспечивают рост злокачественной опухоли. Таким образом, в то время как лекарство не уменьшает размер опухоли, его применение может отсрочить прогрессирование заболевания. По данным исследования, у некоторых больных прогрессирование заболевания было остановлено на срок до 3-х лет.

Прогноз

Если рак печени выявлен на ранней стадии, то с помощью операции больного можно полностью излечить. В этом случае вероятность 5-летней выживаемости составляет 30–40%. Однако таких больных мало, а общая 5-летняя выживаемость у больных раком печени составляет всего 7%.

Задать вопрос специалисту